DEMANDE DE DEVIS AUTOMOBILE
SANS ENGAGEMENT DE VOTRE PART
Nom *
Prénom *
Né(e) le *
Profession
Société
Adresse
Ville *
Code postal *
Tél. *
E-mail *
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT VOTRE VEHICULE :
Date d'obtention *
Bonus (ex : 0.72) *
Sinistres responsables depuis 3 ans
oui
non
Sinistres non responsables depuis 3 ans
oui
non
Usage
privé
trajet => travail
professionnel
tournées
Suspension de permis depuis 3 ans
oui
non
Nom de votre assureur actuel
Date d'échéance annuelle principale
(JJ/MM/AAAA)
Date de 1ère mise en circulation
(JJ/MM/AAAA)
Marque
Modèle
Type mine (carte grise)
Puissance
GARANTIES DESIRÉES :
FORMULE 1
Resp. civile, Recours, Assistance aux personnes
FORMULE 2
Formule 1 + bris de glaces
FORMULE 3
Formule 2 + incendie/vol
FORMULE 4
Formule 3 + Dommages tous accidents
Echéance
mensuelle
semestrielle
annuelle
Les champs marqués d'une *
sont obligatoires.
